美國芝加哥一家醫院的病理科檔案櫃裏，17份泛黃的活檢報告正無聲訴說著科技與生命的博弈。2019年夏季，這些年齡跨度從19歲到67歲的電子煙使用者，不約而同地因急性呼吸衰竭被推進手術室。當病理切片在顯微鏡下展開，細支氣管周圍堆積的泡沫狀巨噬細胞與肺泡上皮細胞的空泡化，勾勒出電子煙肺損傷（EVALI）的典型病理特徵。
梅奧醫學中心的病理學家們在100倍油鏡下發現，電子煙患者的肺組織呈現獨特的“三重奏”損傷模式：彌漫性肺泡損傷的透明膜如保鮮膜般覆蓋在呼吸道上，機化性肺炎的纖維蛋白網纏繞著細支氣管，間質性水腫則在肺泡間隔形成透明走廊。這些變化常伴隨中性粒細胞浸潤，卻罕見嗜酸性粒細胞蹤影，與過敏性肺炎形成鮮明對比。最令人警覺的是泡沫狀巨噬細胞的異常聚集。在一次性電子煙氣溶膠長期刺激下，肺泡巨噬細胞吞噬過量脂質顆粒，胞漿內形成密集的微小空泡，顯微鏡下猶如塞滿珍珠的佈袋。這種特徵在80%患者的支氣管肺泡灌洗液中可被油紅O染色捕捉，成為臨床診斷的關鍵線索。而部分病例中發現的含鐵血黃素沈積，則暗示著反復的微出血損傷。
當臨床醫生面對年輕患者突發的呼吸睏難，高分辨率CT上的磨玻璃影往往成為第一道警報。美國疾控中心記錄的典型案例顯示，31歲女性患者從雙肺散在結節狀陰影發展為全肺野毛玻璃樣變僅需72小時，這種快速進展與病理上的彌漫性肺泡損傷階段高度吻合。手術肺活檢揭示更殘酷的真相。在因EVALI死亡的病例中，肺泡間隔成纖維細胞異常增生，原本柔嫩的肺組織被纖維條索割裂成破碎島嶼。電子顯微鏡下，Ⅱ型肺泡上皮細胞闆層小體結構崩解，線粒體脊斷裂如幹枯樹枝，這些超微結構改變解釋著患者進行性加重的氧合障礙。
病理檔案中的化學分析報告揭開關鍵謎底：71%重症患者使用的SP2s電子煙液中含四氫大麻酚（THC）。這種脂溶性物質與丙二醇混合後，在200℃霧化溫度下裂解產生苯併芘等致癌物。動物實驗顯示，THC霧化液會使小鼠肺泡巨噬細胞TLR4受體過度激活，觸發IL-6和TNF-α的炎症風暴。更隱蔽的威脅來自維生素E醋酸酯。這種常用於增稠的添加劑，在肺內水解為維生素E和醋酸，前者幹擾肺泡錶面活性物質代謝，後者則直接腐蝕氣道上皮。2020年猶他州病例顯示，18歲少女因長期使用含該成分煙油，肺泡間隔出現類脂質性肺炎改變，但與傳統礦物油吸入的病理特徵存在差異。
糖皮質激素沖擊治療在多數病例中見效，卻對部分患者失效。病理學家發現，治療抵抗者往往伴隨Notch信號通路異常激活，導致肺泡上皮-間質轉化不可逆。而幸存者的隨訪活檢顯示，即使臨床痊愈，肺組織仍遺留細支氣管周圍纖維化竈，這或許能解釋部分患者運動耐量永久性下降的現象。英國17歲少女的病例為病程多樣性增添註腳。她的肺大皰破裂導致氣胸，手術切除標本顯示局部肺組織呈現蜂窩狀重構。這種結構性改變提示，電子煙損傷可能從急性炎症直接跳級到終末肺病階段，完全顛覆傳統慢性阻塞性肺病的進展模式。
盡管病理機制逐漸清晰，仍有諸多懸案待解：為何相同煙油在不同個體引發差異巨大的病理反應？遺傳學研究指嚮CYP2A6酶基因多態性可能影響尼古丁代謝，而HLA-DQβ1等位基因或許決定機體對霧化顆粒的免疫應答強度。法醫病理學家的工具箱正在更新。激光剝蝕電感耦合等離子體質譜技術（LA-ICP-MS）可精准定位肺組織中蓄積的重金屬，如霧化器加熱絲釋放的鉻、鎳粒子。這些直徑小於100納米的金屬微粒，被發現嵌頓在肺泡巨噬細胞溶酶體內，可能通過活性氧途徑誘發DNA損傷。
